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鶴壁市職工醫保長期慢性病門診就醫注意事項

作者: 來源: 時間:2019-03-22 07:59:55 瀏覽次數:893

  政策文件:

  取得《門診就醫證》的人員根據參保繳費情況,在指定醫療機構、規定限額內發生的符合該病種治療范圍的費用,由醫療保險統籌基金按比例支付。《門診就醫證》上載明的“定點醫院”,應是本市一家取得城鎮醫療保險慢性病定點醫療機構資格,或已在醫療保險經辦機構辦理長期異地居住備案的市外定點醫療機構。按限額報銷的病種在一個醫保年度內不得變更定點醫療機構。

  《門診就醫證》指定定點醫療機構缺藥的,可以調劑其他藥品替代,或在市內其他定點醫療機構調劑購買。只有在既無其他替代藥品、市內其他所有定點醫療機構又無法調劑購買的情況下,才可經《門診就醫證》指定定點醫療機構醫保科(辦)批準在市內定點零售藥店購買。

  未經批準自行在藥店購買藥品,不能列入醫療保險統籌基金支付范圍。

——《鶴壁市城鎮醫療保險長期慢性病門診就醫管理辦法》

政策解讀:

  什么是“根據參保繳費情況”?

  按照我市城鎮職工基本醫療保險政策,隨用人單位參加城鎮職工基本醫療保險繳費次月起,可享受相應醫保待遇。

  靈活就業人員參加城鎮職工基本醫療保險連續繳費六個月后,可享受住院醫療費報銷,連續繳費滿兩年并取得《長期慢性病門診就醫證》的,可享受統籌基金支付的長期慢性病門診醫療費報銷。

  單位或個人欠繳基本醫療保險費,欠費期間各項醫保待遇凍結,待補齊基本醫療保險欠費后補報醫療待遇。

  什么是“指定定點醫療機構”?

  參保人員申請城鎮職工長期慢性病鑒定時,會讓您根據就醫需求、就醫習慣、交通情況等,自主選擇一家納入我市協議管理并可提供長期慢性病門診服務的醫保定點醫療機構。長期異地居住(安置)人員,可在居住(安置)地選擇一家定點醫療機構。

  該機構將作為您門診治療慢性病的定點機構。治療已通過鑒定的病種所發生的門診醫療費用納入統籌基金支付范圍,按政策給予報銷。

  特別需要說明的是在其他醫院發生的治療慢性病的門診費用,由于不屬于您的長期慢性病定點醫院,故所發生的門診費用由個人自付或使用您的個人賬戶余額支付。

  什么是“規定限額”?

  基本醫療保險是社會保險的一種,其必然是要遵守“以收定支,收支平衡”的管理原則,對個人來說,醫保待遇越高越好,可對醫保基金可持續發展來說,就要有“多少錢,干多少事,保基本”。為此,我市職工醫保根據統籌基金收支情況及我市慢性疾病發生狀況,將常見18種慢性病的門診醫療費納入醫保統籌基金支付范圍,并確定了各病種的年度(每年7月1日至次年6月30日)統籌基金累計支付限額。限額以內,按政策規定比例給予報銷,當該年度統籌基金累計支付達到最高支付限額后,超出部分由個人自付或使用個人賬戶余額支付,統籌基金不再給予支付。

  聊兩句:或許您會說同一病種有人的花費多,有人的花費少,有人不夠花,有人花不完,這樣的設置難以接受。小曹要說的是:基本醫療保險不是保全部,而是“保基本,可持續”,要保障的是同一類人群的基本就醫需求與待遇公平。醫保改革與完善之路任重而道遠,積極構建基本醫療保險、大病保險、企業補充醫療保險與個人儲蓄性稅優保險、商業健康保險相銜接的多層次醫療保障體系,還需我們需共同努力。

  目前納入我市職工醫保統籌基金支付的18種長期慢性病病種限額標準是多少?



  注:基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額為10萬元,這個限額包含了長期慢性病、重特大疾病門診醫療費統籌基金支付額與住院醫療費統籌基金支付額。

  什么是“規定限額內發生的符合該病種治療范圍的費用?”

  為確保大家長期慢性病門診醫療費正常報銷,請大家認真閱讀,牢記慢性病報銷”四大原則”

  一、“三個目錄“原則

  無論住院醫療費還是長期慢性病門診醫療費或是門診重特大疾病醫療費的報銷,都必須遵守該原則,即所發生項目必須在醫保統籌金可以支付的藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施范圍內,簡稱“三個目錄”。“三個目錄”是按照國家和省基本醫療保險有關規定執行的,而具體項目的報銷標準由我市醫療保障行政部門制定。

  ①藥品的報銷: 藥品主要分甲類、乙類和范圍外三類。甲類藥品納入統籌支付,可以按規定比例報銷;乙類藥品須個人先負擔一定比例后,再納入統籌支付,如腦血管后遺癥患者常用藥物“腦心通“膠囊,其費用在進入統籌基金支付前,需個人先自負20%,剩余費用納入統籌金支付;范圍外藥品(俗稱丙類藥)費用完全由個人負擔。部分甲、乙類藥有用藥限制,按照國家、省藥品目錄規定執行。

  ②診療項目的報銷: 診療項目分為全額統籌項目、部分統籌項目和范圍外項目。全額統籌項目全部納入統籌支付;部分統籌項目,須個人先負擔一定比例后,再納入統籌范圍,如CT檢查費用,個人要先負擔20%,剩余費用可納入統籌金支付范圍。范圍外項目的費用完全要個人自負。部分甲、乙類診療項目有特殊限制,按照國家、省診療項目規定執行。

  ③醫療服務設施項目的報銷: 凡不納入統籌金支付范圍的項目由個人負擔;納入范圍的項目按標準予以報銷。如床位費:三級醫院納入統籌基金支付范圍的床位費為20元/床日,按住院醫療費中床位費按比例報銷,超過此標準的床位費部分須由個人自負。實際床位費低于報銷標準的,按實際發生費用納入統籌。有限制的醫療服務設施項目按照國家、省有關規定執行。

  二、定點醫療機構原則

  納入醫保統籌基金支付范圍的長期慢性病門診醫療費必須發生在您自己選定并已在醫保經辦部門登記備案的定點醫療機構。未在上述定點醫療機構辦理外購藥品、外轉檢查手續,自行在非本人慢性病定點醫療機構發生的門診費用,不能列入醫療保險統籌基金支付范圍。

  三、治療范圍不外延原則。

  慢性病患者門診用藥、檢查、治療必須符合已通過鑒定的病種(《長期慢性病門診就醫證》上登記的病種)的治療與檢查。也就是說某患者同時患有冠心病與糖尿病,經鑒定后,冠心病符合認定標準而糖尿病不符合認定標準,在取得冠心病《門診就醫證》后,該患者在門診定點醫療機構發生的用于冠心病治療的藥品與檢查,納入報銷范圍。而治療與檢查糖尿病的門診費用不納入報銷范圍。

  四、一次購藥不超量原則

  根據衛生部門《處方管理辦法》禁止開大處方。按照醫保政策,已取得門診長期慢性病就醫證的患者,一次處方藥量最長可延長至30天量。長期異地居住(安置)人員因在異地購藥不便,可向醫保經辦部門提出申請,最多可延長至90天藥量。

  什么是“已在醫療保險經辦機構辦理長期異地居住備案的市外醫療機構。”

  全國各地的定點醫療機構,無論公立、民營均可按是否與當地醫保管理或醫保經辦部門簽署醫保服務協議來分類,簽署服務協議的是定點醫療機構,未簽署服務協議的是非定點醫療機構。醫保政策規定,非定點醫療機構發生的醫療費用,原則上不納入醫保支付范圍。

  長期異地居住(安置)人員,需向醫保管理部門辦理異地居住(安置)備案,如果該人員已取得《長期慢性病門診就醫證》,則應在辦理異地居住備案同時,選定居住(安置)地的一家定點醫療機構作為本人慢性病定點醫療機構。

  什么是“按限額報銷的病種在一個醫保年度內不得變更定點醫療機構。”

  慢性病定點醫療機構由本人根據需求自愿選定,原則上一個年度(每年7月1日至次年6月30日)內不進行變更,如下一個年度想要變更定點醫療機構,則在每年6月底向醫保經辦機構提出變更申請后自7月1日起生效。因長期市外居住一年以上,可在辦理異地安置備案同時,變更慢性病定點醫療機構。

  如何理解“定點醫療機構缺藥的,可以調劑其他藥品替代,或在市內其他定點醫療機構調劑購買。只有在既無其他替代藥品、市內其他所有定點醫療機構又無法調劑購買的情況下,才可經《門診就醫證》指定定點醫療機構醫保科(辦)批準在市內定點零售藥店購買。”

  首先強調一下,看病是醫生的專業,用藥請遵醫囑,請不要自我治療,自己給自己開藥。

  已取得《長期慢性病門診就醫證》的患者,在定點醫療機構治療已認定的門診慢性病時,醫生將根據您的病情為您安排用藥并出具處方。如果醫院缺少某一種您曾經使用的藥品,醫生將為您調劑使用具有同樣治愈效果的藥品,請尊重您的醫生為您進行的調劑選擇。

  外購申請:如醫院無法提供或調劑藥品,患者可向醫院醫保辦提出外購申請,醫院醫保辦無法為您調劑藥品時,會為您辦理外購手續并告知報銷事宜,患者憑醫院外購處方可在市內定點藥店購藥。

  需要提醒您的是未經定點醫院辦理外購手續的藥費,不納入統籌基金支付范圍。虛記、多記藥品;以藥易藥,以藥易物,串換藥品、物品等套取醫保基金行為已觸犯刑法,必將受到法律嚴懲,醫保經辦部門會對您在藥店的購藥行為與數據進行監控與大數據篩查,請在藥店外購藥品時,請杜絕以上行為。

  長期慢性病門診流程

  1、掛號

  持《長期慢性病門診就醫證》與社會保障卡到就醫證上登記的定點醫療機構門診掛號。

  2、就診

  憑掛號到相應科室就診。接診醫生根據病情下診斷,開具檢查、治療方案及處方。

  3、繳費及報銷

  持《長期慢性病門診就醫證》與社會保障卡到醫療機構收費窗口繳費,按醫囑及處方付費,單位不欠費時,應由統籌基金支付的費用直接在醫院結算,個人承擔自費部分和統籌基金支付范圍內的個人自付部分。

  4、檢查、治療、取藥。

  繳費后,按醫院流程進行相應檢查、治療或到藥房取藥。

  5、外出檢查及藥品外購。

  因醫院無法滿足檢查及購藥需求,到醫院醫保科(辦)辦理外出檢查及外購藥品手續,并咨詢外購、外檢報銷事宜。

  外購、外檢結束后,按醫院告知,將外購相關門診發票、檢查報告單、外購處方交由定點醫院并申請報銷。

  因欠費、異地居住(安置)等原因導致無法在定點醫療機構報銷的長期慢性病門診費用,可于每年6月1日至6月10日,12月1日至10日到智慧鶴壁服務大廳辦理待遇申報。申報時需提供:門診發票、門診檢查報告單、門診處方及劃價明細、社會保障卡、《長期慢性病門診就醫證》。

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